從今年7月1日起，《南陽市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）開始實(shí)施，南陽市職工醫(yī)保實(shí)行門診共濟(jì)，一個(gè)自然年度內(nèi)，門診統(tǒng)籌最高支付限額，在職職工為1500元/人、退休人員為2000元/人。2022年門診統(tǒng)籌年度最高支付限額減半。

　　《實(shí)施細(xì)則》明確，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入比例和額度按照省政府文件要求設(shè)定，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按60元（南陽市2021年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%左右）定額劃入。

　　市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用?？捎糜谥Ц杜渑肌⒏改?、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或本人參加職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　　同時(shí)，個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工在辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移。出國(guó)定居、死亡、主動(dòng)放棄參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),參保人員或者繼承人可以申請(qǐng)辦理參保人員個(gè)人賬戶一次性支付。

　　南陽市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，參保人員在非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付，由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，24小時(shí)內(nèi)在同一醫(yī)院多次就診的只記一次起付標(biāo)準(zhǔn)。一級(jí)及以下基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌按次設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)，其中在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)30元/次，在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)50元/次。同時(shí)，門診統(tǒng)籌支付限額單獨(dú)計(jì)算，不與職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額累計(jì)。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。其中，支付比例嚴(yán)格依據(jù)省政府文件要求，同時(shí)適當(dāng)向退休人員傾斜。將三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例為50%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例為55%，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例為60%。將退休人員的支付比例提高至高于在職職工10個(gè)百分點(diǎn)。

　　據(jù)了解，門診統(tǒng)籌年度最高支付限額在一個(gè)參保年度使用，不結(jié)轉(zhuǎn)下一年度。參保人員在職轉(zhuǎn)退休的，次月起變更其個(gè)人賬戶計(jì)入辦法、最高支付限額和報(bào)銷比例。

　　參保人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購(gòu)藥，持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)保基金支付的費(fèi)用由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。異地門急診、異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期工作人員和異地長(zhǎng)期居住人員（統(tǒng)稱為“異地居住人員”），按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，應(yīng)在居住地優(yōu)先選擇開通異地就醫(yī)門診統(tǒng)籌直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，未通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　據(jù)悉，參保人員若因下列情形發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。這些情形包括不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；虛開、多開、弄虛作假的醫(yī)療費(fèi)用；偽造、變?cè)扉T診處方或門診檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單涉及的醫(yī)療費(fèi)用；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)非法獲取利益或協(xié)助他人非法獲益的；其他違反醫(yī)療保障規(guī)定的門診費(fèi)用。

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